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心内科查房记录范文 唤吸内科出科小结

心内科的实习小结--

pk10手机投注计算 我来XX中心医院实习已经一个月了,在这段时间里,我第一次接触了临床,第一次穿梭于病房,第一次与病人有了正面的接触,虽然过程中有许许多多的不适应,但却让我获益良多。

唤吸内科是我实习的第一站,在这里什么都是从头学起,很多时候都让我有点手足无措。在老师的耐心教导和其他实习同学的尽心帮助下,我学会了开化验单和其它项目的申请单。慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了,从简单的来复杂的,对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。在查房过程中,带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。有新病人时,老师会认真修正我所写的病历,第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路,这让我从中有了很大的进步。在唤吸科碰来的病种较多,有气胸、胸腔积液、COPD、哮喘、肺炎等,通过书写病历和体格检查,对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。对于我在唤吸科感来比较遗憾的是,当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。

从唤吸科出来后去了血液科。在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。虽然在血液科只待了一个礼拜,但通过前几天的观摩,终于在出科前一天亲身实践了一次。看来自己成功完成了,真要谢谢老师对我的信任以及支持。骨穿对血液科来说是一项常规检查,所有张慧英主任在我们进科室第一天就给噩梦详细讲解了整个过程。血液科是我感觉与我们检验专业最有联系的一个科室,看来骨髓报告单让我很有亲切感,它不像B超、CT那样,我们一点都不懂。骨髓报告单上的每一项我们都很熟悉,我们以前的实验课都有练习过。通过在血液科的一周,我对再生障碍性贫血和缺铁性贫血有了深入的了解。

这个月内最后去的科室是心内科。由于在校期间没有怎么学心电图,所以跟着老师查房比较累。当老师们对着心电图讨论P波、U波、ST段时,刚开始可以说是一头雾水,几天下来慢慢进入状态了,一些简单的还能看得明白。在心内科的时候,还去导管室看了一次冠脉造影和一次PCI,当看着导丝从桡动脉穿刺进入来心脏时,不得不赞颂医学发展之快。对于冠脉狭窄的病人,成功实行PCI术,可以感觉来作为医生的自豪。有时仅仅坐在办公室里听老师们的讨论,就可以从中学来很多晓识。在心内科碰来最多的病人就是冠心病,通过老师与病人的交谈,了解了冠心病的危险因素,晓道冠脉造影是冠心病的确诊依据,对冠心病的治疗也有了一定的了解。

作为我学习过程中理论与实践相结合的第一个月,一切都让我感来新鲜。我喜欢现在这种状况,喜欢每来一个科室给我带来的新鲜感。我会好好利用在内科剩下的一个月,努力学习,相信自己在这个过程中一定会有所成长。

心内科查房记录范文 唤吸内科出科小结

我举个例来说吧:

今日查房,患者诉头痛有所缓解,仍偶有头昏,无视物旋转,无恶心呕吐,精神、食欲及睡眠可,大小便无反常。查体:生命体征平稳,神清,心肺腹(-)。专科体检:神清,语利,反应正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,活动可,无眼震,无明显面舌瘫,颈软,kernig征(-),四肢肌力肌张力正常,腱反射可对称引出,病理征(-),浅感觉无反常,指鼻及轮替试验(-),romberg征(-)。辅检:头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗,治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗,现患者一般情况稳固,治疗暂不变,继观。

XXX

心内科常见病的护理常规?

pk10手机投注计算(一)常见症状及护理

1。心源性唤吸困难 心源性唤吸困难主要是指各种原因的心脏疾病发生左心功能不全时,病人自觉唤吸是空气不足、唤吸费力的状态。病人常出现发绀、端坐唤吸,同时可有唤吸频率和深度的反常。

左心功能不全引起的唤吸困难,是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压力升高,组织液集合在肺泡和肺组织间隙中,形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换,阻碍肺的扩张和收缩,引起通气和换气功能障碍,致使血氧分压降低和二氧化碳分压升高,刺激和兴奋唤吸中枢,病人感觉唤吸费力。心源性唤吸困难、夜间阵发性唤吸困难、端坐唤吸、急性肺水肿,

(1)唤吸困难程度

1)劳力性唤吸困难 为最早出现的唤吸困难,常在体力活动时发生,休息后可缓解。系体力劳动后,回心血量增加,增加肺淤血的结果。

2)阵发性夜间唤吸困难 常发生在夜间,病人平卧时肺淤血加复,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起。轻者经数分钟至数十分钟症状消逝;复者病人咳嗽、可泡沫样痰,有些病人伴支气管痉挛,双肺干罗音,与支气管哮喘类似,又称"心源性哮喘”。

3)端坐唤吸 心功能不全后期,病人休息时易感唤吸困难,不能平卧,被迫摘取坐位或半卧位以减轻唤吸困难,称为“端坐唤吸”。病人摘取的坐位越高,放映病人左心功能衰竭的程度越严复。

(2)护理问题

1)气体交换受损 与肺淤血有关

2)活动无耐力 与心脏功能减退、机体缺氧有关

(3)护理措施

1)调整体位 安置病人坐位或伴坐位,对已有心力衰竭的唤吸困难病人夜间宜保持半卧位,以减少回心血量,改善唤吸。发生急性肺水肿时,病人极度唤吸困难,此时应安置于病人坐位,双腿下垂。注意保持病人的体位舒适和安全,可抬高床头,并用枕,软垫等支托臂、肩、骶、膝部,以防受压、滑坡或摔倒,床上放小卓,已被病人支撑。

2)稳固情绪 了解病人心态,予以安慰和疏导,及时向病人解释发展和治疗过程中出现的不同问题。稳固情绪可以降低交感神经兴奋性,减慢心率,减少心肌和全身耗氧量,从而减轻唤吸困难。

3)休息 减轻体力活动,加强生活护理,照顾病人的饮食起居,协助大小便,以减轻心脏负担,是心肌耗氧量减少,唤吸困难减轻。

pk10手机投注计算4)吸氧 给与中等流量的(2-4L/min)、中等浓度(29%-37%)氧气吸入。

5)密切观察病情变化 观察唤吸困难的特点、程度、发生的时间及相伴症状,及时发觉心功能变化情况,加强夜间巡视及护理,一旦发生急性肺水肿,应迅速给予两腿下垂坐位、乙醇(30%-50%)湿化吸氧及其对症措施。

2。心悸 心悸是指病人自觉心跳或心慌,或伴有心前区不适的主观感受,自述心搏强而有力、心脏停跳感或心前区震动感。各种原因引起的心动过速、心动缓慢,心率规则或不规则,心搏增强等。

各种器质性心脏病,甲状腺功能亢进症、严复贫血、高热、低血糖反应等可引起心悸;健康人在强体力劳动后、精神高度紧张、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用某些药物(阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等)可引起心悸。

(1)护理问题 心悸,自觉心跳或心慌,伴心前区不适。

(2)护理措施

1)心理护理

2)注意心律、心率的变化 对心律失常引起的的心悸的病人,应测量心律、心率、血压,必要是做心电图和血压的监护。

3)严密观察病情 严复心律失常的病人,应卧床休息,进行心电监护。

3.心源性水肿 心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因使组织间隙积聚过多液体所致。

心源性水肿的特点为从身体下垂部位开始,以踝内侧、颈前部明显,成凹陷性;久病卧床者出现背部,骶尾部及会阴部水肿。水肿部位因长期受压和营养不良,易致水肿液外渗、皮肤破溃、软组织损伤而形成褥疮。

(1) 护理问题

pk10手机投注计算1)体液过多 与右心功能不全所致体循环静脉淤血有关。

pk10手机投注计算2)有皮肤完整性受损的危险 与水肿、卧床过久、营养不良有关。

(2)护理措施

1)调整饮食 根据心功能不全程序和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄入量。向病人和家属说明限制钠盐的复要性,各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品,可加复水肿,应叮嘱病人尽量不用,可用糖、醋等调剂口味以增进食欲。

2)保持体液平稳,纠正电解质紊乱 水肿出现之前,病人一般已有体复增加,应观察尿量和体复的变化,特别是使用利尿药以后。水肿严复且利尿效果不好时,每日入液量应控制在前1天尿量加500ml左右。记录24小时出入液量,注意保持出入液量平稳。静脉输液时应根据血压、心率、唤吸及病情变化情况,并执行相应的处理。

3)皮肤护理 严复水肿致局部血液循环障碍,加上营养不良、皮肤抵抗力低、感觉迟钝等因素,,皮肤易破旧和发生感染。应保持床单和病人内衣的清洁、干燥;如需使用热水袋取暖,水温40--50摄氏度为宜,以免烫伤;保持会阴部清洁、干燥,有阴囊水肿的男性病人可用挈带支托阴囊;进行有创操作时,要严格执行无菌操作,水肿液外渗局部用无菌巾包裹,防止继发感染;注意观察有无褥疮发生。

4.心愿性晕厥 心愿性晕厥是指暂时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的急起而短暂的可逆性意识丧失。

引起心源性晕厥的常见心血管系统病因有严复心律失常、主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、高血压脑病等。

(1)护理问题 心输出量减少与严复心律失常,心机收缩力减弱,主动脉瓣狭窄有关

(2)护理措施

pk10手机投注计算1)发作处理 将病人置于通风处,头低脚高位,解松领口,去除口中异物及分泌物,以防窒息。

2)稳固情绪。

3)避免诱因 指导病人应避免过度疲惫、紧张、惧怕,积极治疗相关疾病,防止晕厥发生。

病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?

以下是病程记录基本时间要求:

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体来分钟。对病复患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳固的患者,至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

pk10手机投注计算6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、夺救记录是指患者病情危复,摘取夺救措施时作的记录。因夺救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在夺救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内来场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

pk10手机投注计算11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发觉及处理等情况的特别记录,应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。

pk10手机投注计算13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和夺救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

心电图的实习小结怎么写啊??

来湖州中心医院实习已经一个月了,在这段时间里,我第一次接触了临床,第一次穿梭于病房,第一次与病人有了正面的接触,虽然过程中有许许多多的不适应,但却让我获益良多。

这个月内最后去的科室是心内科。由于在校期间没有怎么学心电图,所以跟着老师查房比较累。当老师们对着心电图讨论P波、U波、ST段时,刚开始可以说是一头雾水,几天下来慢慢进入状态了,一些简单的还能看得明白。在心内科的时候,还去导管室看了一次冠脉造影和一次PCI,当看着导丝从桡动脉穿刺进入来心脏时,不得不赞颂医学发展之快。有时仅仅坐在办公室里听老师们的讨论,就可以从中学来很多晓识。在心内科碰来最多的病人就是冠心病,通过老师与病人的交谈,了解了冠心病的危险因素,晓道冠脉造影是冠心病的确诊依据,对冠心病的治疗也有了一定的了解。

作为我学习过程中理论与实践相结合的第一个月,一切都让我感来新鲜。我喜欢现在这种状况,喜欢每来一个科室给我带来的新鲜感。我会好好利用在内科剩下的一个月,努力学习,相信自己在这个过程中一定会有所成长。在这期间,我学来了许多实践操作晓识,作为一名护理人员,一名当代护士就应该具备这些临床实践和深厚的理论与扎实的操作。

  当我们刚踏入学校的第一天,老师就和我们介绍了关于护理工作的性质。这是一项服务性行业,对我们的要求也比较高。它要求我们在工作时要面带微笑,踏上实习的旅途,走入医院,老师再次强调微笑的复要性,经过这段时间的实习,我才真正体会来,要在工作中面带微笑,其实也是件不容易的事,但是……,因为生活并不是一帆风顺,总会有不顺心的事,但因为我们是护士,我们接触的是病人,他们本身就处于疾病状态,心情肯定已经很不好。他们肯定不想再看来一个面无表情的护士为他们服务。因为我们在工作时,我们是属于病人的,所以我们不能把生活中的情绪带入工作中。

  微笑也是人与人之间沟通的方式,我相信每一个的微笑,都会给病人带去或多或少的快乐,或许能为他们减轻一些痛苦,难道这不是一件快乐的事吗?微笑,还能化解人们之间的一些误会,让人们和气地相处,记得在实习过程中,有一次,有位爷爷他看上去很严肃,对周围的人也很少搭理,开始我也认为他不喜欢我们,但通过一次操作中的交流,我发觉这为爷爷其实很好相处,这或许不用通过太多的言语来表达,只是我们的一个微笑,就能有这样的效果。所以,就让我们大家一起微笑吧!

  既然微笑可以给我们这么多快乐,那就让我们每天都展开辉煌的微笑,开始我们一天的工作吧

病程记录多久写一次

一、首次病程记录:

(一)首次病程记录应在交接班前完成,急诊入院病人应在住院后4小时内完成;

(二)首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断(含诊断依据)、诊疗计划。

二、病程记录:

(一)病程记录写清患者姓名、住院号及页码;

(二)入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录,主任医师及副主任医师(红线标注),主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出;

(三)病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报,并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理,及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录;

(四)入院三日内每日应有查房记录,三日后如病人病情平稳可每三日记录一次,如为病复病人应每日三次查房记录;

(五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录,要有详细的病历分析;

(六)实习医师所记病程,带教老师应仔细批阅并签名;

(七)病程记录注意前后唤应,如准备行何种检查,应记录检查结果及分析。

三、术前讨论记录:

(一)包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项;

(二)记录术前参加讨论的人员及职称;

(三)准确记录参加讨论人员的意见。

pk10手机投注计算 四、手术记录或分娩记录:

(一)包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理;

(二)手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特别情况及处理、术中病人情况(包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征);

(三)描述术后标本大小及大体所见,如有冰冻病理结果要准确记录;

(四)手术者手写签名。

pk10手机投注计算 五、术后病程记录:

(一)术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况,记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断;

(二)手术当日3次病程,术后1日2次病程,术后2、3日每日至少1次查房记录,之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况;

(三)病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出(术后3日常规换药描写伤口愈合情况)、肠鸣音(特别在病人排气前)、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况;

(四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况;

(五)术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。

六、出院小结:(有住院志写出院志,入院表格病历写出院小结)

(一)入院时病人情况及诊断;

(二)住院期间的诊治经过(包括药物治疗及手术治疗);

(三)出院诊断;

(四)出院指导(包括避孕指导)及随访情况。

七、化验粘贴单及记录单:

(一)化验结果数据与单位要统一;

(二)术前、术后化验结果用红笔隔开,输血情况用红笔注明;

(三)胎心监护与化验结果分开粘贴;

(四)胎心监护要注明病人姓名、住院号、监护日期、监护类型及结果,并签名,注意监护图上的日期;

(五)化验单粘贴按回报顺序,注明化验日期及项目。

八、体温单:

(一)红笔记录入院前3天、术后前3天的血压,住院时间长的病人每周有1次血压记录,高血压的病人每日至少1次记录;

pk10手机投注计算 (二)红笔记录孕周( 周+ 天)于患病日处每周1次;

(三)红笔记录宫高、腹围、体复每周至少1次;

(四)红笔记录特别用药情况(药物名称、剂量、起止日期

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